年龄(岁)反复上呼吸道感染(次/年)反复下呼吸道感染(次/年)反复气管支气管炎反复肺炎0~2732~5622~14522需要鉴别的病因1.原发性免疫缺陷病:包括原发性抗体缺陷病、细胞免疫缺陷病、联合免疫缺陷病、补体缺陷病、吞噬功能缺陷病以及其他原发性免疫缺陷病等。2.先天性肺实质、肺血管发育异常:先天性肺实质发育异常的患儿,如肺隔离症、肺囊肿等,易发生反复肺炎或慢性肺炎。肺血管发育异常导致肺淤血或缺血,易合并感染,引起反复肺炎。3.先天性气道发育异常:如气管—支气管狭窄、气管—支气管软化、气管—支气管桥,这些畸形常引起气道分泌物阻塞,反复发生肺炎。4.先天性心脏畸形:各种先天性心脏病尤其是左向右分流型,由于肺部淤血,可引起反复肺炎。5,原发性纤毛运动障碍:纤毛结构或功能障碍时,由于呼吸道黏液清除障碍,病原微生物滞留于呼吸道易导致反复肺炎或慢性肺炎。6.囊性纤维性变:在西方国家,囊性纤维性变是儿童反复肺炎最常见的原因。东方黄色人种罕见,我国大陆及台湾地区曾报道了个别儿童病例,提示我国儿童有可能存在本病。7.气道内阻塞或管外压迫:儿童引起气道内阻塞的最常见疾病为支气管异物,其次是结核性肉芽肿和干酪性物质阻塞,偶见气管和支气管原发肿瘤。气道骨外压迫的原因多为纵隔、气管支气管淋巴结结核、肿瘤、血管畸形。8.支气管扩张:各种原因引起的局限性或是广泛性支气管扩张,由于分泌物清除障碍,可反复发生肺炎。9.反复吸人:吞咽功能障碍患儿如智力低下、环咽肌肉发育延迟、神经肌肉疾病以及胃食管反流患儿,由于反复吸人,导致反复肺炎。
1.出生不满3个月的2.体温40度以上持续24小时3.体温38.5度以上持续72小时4.剧烈呕吐腹泻、抽搐、吞咽困难、呼吸急促、口唇青紫5.精神差活动少,烦躁或萎靡,昏睡6.脱水状态:口干、泪少、尿少7.头痛、颈硬、囟门饱满8.热退24小时体温再次升高
月龄可添加的食物6~7个月乳类、米粉、粥、蛋黄泥、菜泥、水果泥7~9个月乳类、米粉、稠粥、烂面条、蛋羹、菜泥、肝泥、鱼泥、肉末、豆腐、面包片、馒头片、水果片10~12个月乳类、软饭、碎菜、小块肉类、全蛋、豆制品、馒头、包子、饺子、馄饨、水果>1岁乳类、较软、块小的饭菜注意事项:●尽量吃家庭自制,专为孩子准备的新鲜辅食。●购买食品应注意出厂日期、保质期、保存条件、生产批号,尤其应注意是否符合孩子的添加年龄。●采用少量多餐的方法,每日有规律地添加辅食
年 龄食物质地喂养次数每餐的量满6个月 稠粥、泥糊状的食物每天2次正餐,按需喂母乳2~3勺*7~9个月稠粥、泥糊状的食物每天3次正餐,按需喂母乳每餐逐渐增加到2/3碗*10~12个月切得很碎的食物,以及儿童能用手抓的食物每天3次正餐,1次加餐,并继续喂母乳每餐3/4碗1~2岁家常食物,必要时切碎或捣碎每天3次正餐,2次加餐,并继续喂母乳每餐1碗以上喂养推荐是针对母乳喂养的儿童。若儿童为非母乳喂养,除以上食物外,每天至少喂2杯配方奶或动物奶。** 每勺10ml,每碗250ml,每杯200ml。
母乳的质和量只能满足6个月内婴儿的生长发育需要,6月后必须添加其他食物来弥补母乳的不足,以满足孩子的营养需要。(一)添加原则辅食添加的原则应是循序渐进,也即从一种到多种,从少量到多量,从稀到稠,从细到粗,同时应少盐不甜,忌油腻。1、一种到多种最初给孩子添加的泥糊状食物可选用米粉或自制的稀米粥。从加喂第一种食物的第一天起,就应仔细观察孩子的神态、大便和皮肤。如果孩子精神、食欲正常,无腹泻、便秘和皮疹,可在3~5天后添加第二种食物,以此类推。否则应暂停食物的添加。2、少量到多量由于婴儿的营养需求量和消化吸收能力不断增加,食物添加应从少到多。开始时每日加1次辅食;1岁时每日可加3次辅食;2岁时除母乳外幼儿每日可进餐5次。不仅次数增加,每次的数量也应渐次增加。3、从稀到稠以谷类为例,从稀粥到稠粥,从稠粥到软饭,就是由稀到稠的典型演变。4、从细到粗指添加的泥糊状食物的颗粒从细小逐渐变大的过程。如从肉泥、肉末到肉丁、肉片。5、少盐不甜小婴儿肾脏稀释和浓缩的功能较差,过多的摄入盐可导致肾损坏,尤其小于8个月的婴儿,食物中不宜加盐。此外,婴儿的食物中宜少加糖,过高的糖量有可能导致腹泻、引起肥胖。6、忌油腻主要是指忌油炸食物。因为高温会破坏营养素,且油炸后形成的高脂食物不易消化,有较强的饱腹感,对孩子的进食将产生不良影响。(二)辅食添加的营养观1、食物多样化提供全面营养,没有一种食物具备所有的营养素。l提供多种美味、增进食欲。l提供丰富的味觉、嗅觉、视 觉、触觉等感知刺激,利于孩子的早期发展。l避免挑食、偏食等不良饮食习惯的形成。l2、平衡食物平衡的原则是指膳食供给与机体生理需要之间的平衡。3岁以下婴幼儿的每日平衡膳食依次为奶和奶制品、谷类、蔬菜水果类、肉豆蛋禽鱼类、油糖类,且数量逐级递减。其中奶是婴幼儿主要的营养来源。按照此比例进食,孩子可获得合理营养。3、适量适量营养是指摄入的营养素既满足机体需要,又不危及机体健康。婴幼儿处在一生中生长发育最快的阶段,对各种营养素的需求量最大,而此时的消化系统还未成熟,咀嚼、胃肠蠕动、酶的活性、消化、吸收等能力较差,一旦喂养不当可导致各种营养性疾病或消化系统疾病。如消化不良导致生长迟缓,过度喂养导致肥胖等等。4、保持健康体重婴幼儿每日饮食产生的热量的50%用于维持生命即基础代谢,20~30%用于生长发育,10~15%用于运动。因此,除了适量的饮食,还必须加强运动,以保持健康体重。运动缺乏可引起体重超重、肥胖、甚至睡眠障碍、情绪不佳等问题。(三)辅食添加方法辅食的添加要强调食物的可获得性、可及性和可负担原则。辅食添加需结合婴儿的生理成熟度进行。
[治疗]儿童慢性咳嗽的处理原则是明确病因,针对病因进行治疗[E/A]。如病因不明,可进行经验性对症治疗以期达到有效控制;如果治疗后咳嗽症状没有缓解,应重新评估。镇咳药物不宜应用于婴儿。ACCP建议在儿童非特异性慢性咳嗽的诊治过程中,患儿父母的期望应该得到关注与重视 [E/B],强调治疗后随访和再评估的重要性,即:观察 (watch)、等待(wait)和随访(review)。一、药物治疗1.祛痰药物:慢性咳嗽如伴有痰,应以祛痰为原则,不能单纯止咳,以免加重或导致气道阻塞,可以选用N-乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索、愈创木酚甘油醚、桃金娘油和中药祛痰剂等[E/B]。2.抗组胺药物:H1受体拮抗剂如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等可用于治疗UACS。3.抗菌药物:明确为细菌或肺炎支原体、衣原体病原感染的慢性咳嗽者可考虑使用抗菌药物。肺炎支原体或衣原体感染者可选择大环内酯类抗生素,包括红霉素、阿奇霉素、 克拉霉素等。其他病原菌感染在初始经验治疗后,如需调整抗生素,应按药敏试验结果选用。4.平喘抗炎药物:包括糖皮质激素、β2受体激动剂、M受体阻断剂、白三烯受体拮抗剂、茶碱等药物。主要用于CVA、EB、过敏性鼻炎等的针对性治疗。糖皮质激素治疗2~4周后要再评估[ B] 。感染后咳嗽一般可自行缓解,对症状严重者可考虑短期使用吸人或口服糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂或M受体阻断剂。5.消化系统药物:主张使用H2受体拮抗剂如西咪替丁和促胃动力药如多潘立酮等[E/B]。儿童缺乏质子泵抑制剂的使用经验。6,镇咳药物:慢性咳嗽尤其在未明确病因前不主张使用镇咳药,且该类药物的使用与一些疾病的发病率和死亡率有关,美国儿科学会警示,可待因禁用于治疗各种类型的咳嗽[A]。异丙嗪(非那根)的镇静作用有可能误导家长,应用该药减少孩子的吵闹而忽视了该药的不良反应,包括烦躁、幻觉、肌张力异常,甚至呼吸暂停、婴儿猝死。不良反应在婴儿中表现明显,致WHO提出警告:异丙嗪禁用于2岁以下儿童,禁止作为镇咳药物[A]。Cochrane关于百日咳的对症治疗药物评述中也提到使用苯海拉明无明显益处[E/A]。二、非药物治疗注意去除或避免诱发、加重咳嗽的因素。1.避免接触过敏原、受凉、烟雾的环境[ B];2.对鼻窦炎可进行鼻腔灌洗、选用减充血药;3.体位变化,改变食物性状,少量多餐等对GERC有效;4.对气道异物者则应及时取出异物;5.药物诱发性,咳嗽最好的治疗方法是停药;6.对心因性咳嗽则可给予心理疗法;7.及时接种疫苗,预防呼吸道传染病和呼吸道感染。选自《中华儿科杂志》2008年第2期
2.辅助检查:(1)放射学检查:儿童慢性咳嗽应常规胸X线片检查,依据胸X线片正常与否,决定下一步的诊断性治疗或检查。怀疑鼻窦炎时拍卡瓦氏位片或者建议到耳鼻咽喉科进一步诊治。胸部CT有助于发现纵隔、肺门淋巴结及肺野内的中小病变,高分辨CT则有助于非典型支气管扩张、肺间质性疾病等诊断。CT鼻窦片显示鼻黏膜增厚>4mm或窦腔内有气液平或模糊不透明是鼻窦炎的特征性改变。鼻窦部CT、MRI检查是不可或缺的诊断手段之一,但不宜列为常规检查,可视病情由医生决定实施。结果的解释在儿童尤其1岁以下小儿亦需慎重,因为小儿鼻窦发育不完善(上颌窦、筛窦出生时已存在但很小,额窦、蝶窦5~6岁才出现)、结构不清楚,单凭影像学容易造成“鼻窦炎”过多诊断。(2)肺功能:5岁以上儿童应常规行肺通气功能检查,必要时可根据一秒用力呼气容积(FEVl),进一步行支气管舒张试验或支气管激发试验,以辅助哮喘(包括CVA)的诊断以及与EB的鉴别。(3)支气管镜(纤维支气管镜、硬质气管镜等):对于怀疑气道发育畸形、异物(包括气道内生异物、痰栓)等引起的慢性咳嗽以及需要进行防污染的病原微生物检查时可行支气管镜检查。(4)诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养:可以明确或提示呼吸道感染病原,若嗜酸性粒细胞增高则是诊断EB等过敏性炎症的主要指标。(5)其他:PPD皮试、血清总IgE和特异性IgE测定,皮肤点刺试验(SPT),24小时食道pH值监测、食道腔内阻抗检测等。而呼出气一氧化氮测定、气管支气管活检、咳嗽感受器敏感性检测等对儿童慢性咳嗽的诊断价值尚不确定。
8.其他病因:(1)异物吸入(foreign bodya spiration):咳嗽是气道异物吸人后最常见的症状,异物吸入是儿童尤其是1-3岁儿童慢性咳嗽的重要原因。研究发现有70%的气道异物吸人患者表现为咳嗽,其他症状尚有呼吸音降低、喘息、窒息史等。咳嗽通常表现为阵发性剧烈呛咳,也可仅表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张,异物一旦进入小支气管以下部位,可以无咳嗽,即所谓进入“沉默区”。(2)药物诱发性咳嗽(drug-inducedcough):儿童较少使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl),有些肾性高血压的儿童在使用ACEI如卡托普利后会诱发咳嗽。其机制可能与缓激肽、前列腺素、P物质分泌等有关。ACEI引起咳嗽通常表现为慢性持续性干咳,夜间或卧位时加重,停药3~7 d可使咳嗽明显减轻乃至消失。B肾上腺素受体阻断剂如心得安等可以引起支气管的高反应性,故也可能导致药物性咳嗽。(3)耳源性咳嗽(otogenic cough):2%-4%的人群具有迷走神经耳支(arnold神经)。这部分人群,当中耳发生病变时,迷走神经受到刺激就会引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因
7.心因性咳嗽(psychogenic cough):ACCP建议,儿童心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病,并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断;咳嗽特征对心因性咳嗽只有提示作用,不具有诊断作用[E/B]。心因性咳嗽的临床特征和诊断线索有:(1)年长儿多见;(2)日问咳嗽为主,专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失;(3)常伴有焦虑症状;(4)不伴有器质性疾病,并除外引起慢性咳嗽的其他原因。